case study askep KMB STEMI

MAKALAH

CASE STUDY ASKEP KMB 1

Disusun Oleh :

Kelompok 5

Debi Riza Bayu Setiyawan               18142010007

Gamariya Assegaf                             18142010011

Ulul Azmi                                           18142010031

Ummi Syafira                                    18142010032

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES NGUDIA HUSADA MADURA TAHUN AJARAN

2018/2019

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NGUDIA HUSADA MADURA

 

A.  PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Tanggal MRS Hari Rawat ke Jam Masuk Dx. Masuk		: 28 Feb 2018 : : : STEMI			Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian No. RM Ruang/Kelas		: : : 2015384XXX :
Identitas	Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat Penanggung Jawab		: Ny. TN : P : 53 TH : Janda : Islam : SLTP : IRT : Sunda : - : Mandiri
Riwayat Sakit Dan Kesehatan	Keluhan Utama        : Nyeri dada 2/10 Riwayat Penyakit saat ini    : Pasien masuk rumah sakit tanggal 28 februari 2018 dengan keluhan nyeri dada 2 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan dada memberat seperti di tindih, terasa mual, tidak terdapat keringat dingin, keluhan timbul saat pasien sedang tidur dengan durasi lebih dari 20 menit, nyeri menjalar ke punggung dengan skala 10/10 kemudian menghilang nyeri timbul kembali sejak 17 jam sebelum masuk rumah sakit dengan skalal lebih ringan 8/10. Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini. Saat di EMG nyeri dada berkurang dengan skala 2/10. Pada saat pengkajian di temukan: Nyeri dada 2/10, TD: 114/82 mmHg, HR: 66x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 100%, nasal kanul 2 liter/menit (+) Penyakit yang pernah di derita     : px memiliki riwayat hipertensi dan hiperlipidemia, gastritis Penyakit yang pernah di derita keluarga   : keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun Riwayat Alergi    :         ○ya            ○tidak                    Jelaskan:
Pernafasan B1 (Breath)	Pola Nafas           Irama  :                ○Teratur               ○ Tidak Teratur Jenis               ○ Dyspneu               ○ Kusmaul           ○ Ceyne Stokes         ○ Bradipneu                        ○ Orthopneu             ○ Eupneu             ○Takipneu       ○ Dyspneu on effort                        Lain-lain : Sesak nafas        ○ Ya                     ○ Tidak               Fatigue : RR (Respiration Rate) :       20    x/menit Retraksi Dada     ○Ya                      ○ Tidak Bentuk Dada   :  - Simetris / Tidak                    - Barrel Chest -  Pigeon Chest                         - Funnel Chest Taktil Fremitus :  - Ka   + / -             Ki    + / -  Perkusi     :  Sonor / Hipersonor / Dullness / Thympani Letak        :  S  S  S  S  S Suara Nafas: Vesikuler (V) / Wheezing (W) / Ronchi (R) / Friction Rub (FR) / Crackles (C) Letak        :  V  V V  V  V Batuk         ○Ya                      ○ Tidak, Dahak : Produktif     ○Ya                      ○ Tidak   Warna Sekret : tidak ada Data Penunjang Jenis Pemeriksaan :   Radiologi                                                       Tanggal: Nilai Normal          : Nilai                       : CRT 55% apex downward kongesti (+) Masalah : tidak ada masalah keperawatan
	Irama Jantung :     ○Reguler        ○ Irreguler S1/S2 Tunggal      ○Ya                ○ Tidak TD :    114/82          mmHg                 Nadi :  66       x/menit Nyeri Dada    :       ○Ya               ○ Tidak Bentuk dada   :  Simetris / Tidak,         CVP :           cmH2O         , JVP :          cmH2O Bunyi Jantung :     ○Normal        ○ Murmur        ○ Gallop         ○ Paradoksial Letak : Clubbing Finger    ○ Ada            ○ Tidak Konjungtiva    : Anemis / Tidak CRT                :     ○ < 3 dt          ○ > 3 dt Sianosis          : Ya / Tidak Suhu :    37,8        ºC Akral :○ Hangat     ○ Panas       ○ Dingin      ○ kering     ○ Basah      ○Pucat       ○merah Ictus Cordis  : Teraba / Tidak      Terlihat / Tidak Data Penunjang Jenis Pemeriksaan :      EKG                                                    Tanggal: Nilai Normal          : Nilai                       :- SR, QRS rate 66x/menit    - QRS Axis 0,083                                  -Axis LAD                          - Q patologis di lead V!-V2                                  -Gelombang P normal        - TimVenter di lead AVL                                  -PR Internal 0,163              - V1-V5 Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan HB Leukosit HT Albumin Trombosit 10,9 g/dl 108.000 33 vol% Masalah :
Persyarafan B3 (Brain) Penginderaan	GCS            Eye  :        4            Verbal  :      5          Motorik  :       6        Total  : Kesadaran Kuantitatif : 15 Kesadaran Kualitatif   :    kompos mentis
	Reflek Fisologis :     Patella:  +   | +     ,   Triceps:  +   |   +     ,   Biceps :   +   |  + Lain-lain Reflek Patologis:      Babinsky:  - | -    ,   Brudzinsky I :   -  |   -   ,   Brudzinsky II :   -     |    -                                  Kernig    :  -  |  -   ,   Kaku Kuduk :   -  |  - Lain-lain: Istirahat / tidur :  10-12          jam/hari                  Gangguan Tidur :    Ya / Tidak                                                                      Jelaskan Jika Iya: Masalah : tidak ada masalah keperawatan
	Penglihatan (Mata) Isihara/ Buta Warna  : tidak Tes Visus                  :   VOS:  6/6           VOD:6/60 Jarak Pandang           : 6 m Lapang Pandang        : Pupil                          : ○ Isokor       ○ AnIsokor       ○ Miosis     ○ Midriasis                                      Lain-lain : Konjungtiva              : Konjungtivitis / Tidak           lain-lain : Pendengaran (Telinga) Gangguan pendengaran : ○ Ya ○ Tidak       Jelaskan : -  Kanan :               | Kiri : -  Serumen / Tidak -  Keseimbangan: Ya / Tidak Penciuman (Hidung) Bentuk                         :○ Normal     ○ Tidak     Jelaskan : Gangguan Penciuman :○ Ya             ○ Tidak     Jelaskan : -  Perdarahan / Tidak -  Epistaksis / Tidak -  Polip  / Tidak Gangguan Persyarafan : ○ N.I   (Olfaktorius)                ○ N. VII  (Fasialis)  ○ N.II  (Optikus    )                 ○ N. VIII (Vestibulocochlearis) ○ N.III (Okulomotoris)           ○ N. IX    (Glosofaringeus) ○ N.IV (Trochealis)                ○ N. X     (Vagus ) ○ N.V  (Trigeminus)               ○ N. XI    (Asesoris) ○ N.VI (Abdusen)                   ○ N. XII   (Hipoglosus) Jelaskan: SKRINING NYERI P (PROVOKING) 1. Faktor-Faktor pemicu/ yang memperberat nyeri : keluhan timbul saat pasien tidur dengan durasi lebih dari 20 menit 2. Faktor-faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri : nyeri akan berkurang / hilang saat pasien dalam keadaan sadar Q (QUALITY) Kualitas nyeri  : ○di tusuk-tusuk      ○tertimpa benda berat     ○ terbakar        ○ diremas                                ○nyeri tajam R (REGIO) 1. Lokasi nyeri     : dada 2. Nyeri menjalar  : ○Tidak          ○Ya, ke…punggung………………. S (SCALE) Skala nyeri    : 2/10 T (TIME) Frekuensi nyeri  : ○Jarang          ○ Hilang Timbul       ○ Terus-menerus Data Penunjang Jenis Pemeriksaan :                                                          Tanggal: Nilai Normal          : Nilai                       : Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Masalah :
	Kebersihan      ○ Bersih              ○ Kotor Urin:               Jumlah:             cc/hari            Warna :              Bau:  ○ Spontan                 ○ Alat Bantu :..................................................... Kandung kencing : Membesar        ○ Ya                ○ Tidak                                Nyeri Tekan     ○ Ya                ○ Tidak Edema             ○ Ada              ○ Tidak Ada                         Lokasi:..... Gangguan: ○ Anuria              ○ Oliguria               ○ Retensi             ○ Inkontinensia                    ○ Nokturia           ○ Poliuria               ○ Disuria              ○ Anyang-anyangan Air Metabolisme 1.   Dewasa : 5cc/KgBB/hari 2.   Usia 12-14th : 5-6cc/KgBB/hari 3.   Usia 7-11th : 6-7cc/KgBB/hari 4.   Usia 5-10th : 8-8,5cc/KgBB/hari 5.   Balita : 8cc/KgBB/hari Intake Cairan -  Cairan infus... 2050....cc/24jam -  Minuman....2500.......cc/24jam -  Makanan.....................cc/24jam -  Tranfusi......................cc/24jam -  Air metabolism…250…...cc/24jam Total intake :                       Cc 1200 cc/ 6 jam : 4800 cc / 24 jam IWL (Insensible water loss) 1. Dewasa : 15cc/KgBB/hari 2. Anak : (30 – usia (th)) cc/KgBB/hari 3. Bayi: 30cc/KgBB/hari 4. Jika ada kenaikan suhu, IWL + 200cc Output Cairan -  Urine..........3650.........cc/24jam -  Muntah.......................cc/24jam -  Drain...........................cc/24jam -  NGT............................cc/24jam -  Perdarahan..................cc/24jam -  Diare………………...cc/24jam -  IWL.............750.........cc/24jam Total Output :                       Cc 1100 / 6 jam : 4400 cc / 24 jam Keseimbangan Cairan = Total Intake – Total Output                                      =              -                                               = Data Penunjang Jenis Pemeriksaan :   N, NA, K, U, CR, CCT                                                       Tanggal: Nilai Normal          : Nilai                       : Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan NA K CCT CR CL 136 MMOL/L 3,4 MMOL/L 54 1,22 MMOL/L 47 MMOL/L Masalah : TIDAK ADA MASALAH
Pencernaan B5 (Bowel)	FISIK                          Antropometri BB…50……….Kg TB…170…….....Cm IMT…17,2…Kg/cm2 BBI…18,2……...%			Biokimia Laboraturium  Tanggal     /       / 20 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan HB HCT Albumin +- Trombosit +- 10 g/dl
	Gangguan Makan ○ Tidak Nafsu Makan ○ Mual ○ Muntah ○ Sariawan ○ Gangguan Menelan ○ Gangguan Mengunyah Kondisi Klinis : ○ Lemas         ○ Kurus                           ○ Pucat					Nafsu Makan ○ Baik                  ○ Menurun Frekuensi……3…………x/hari Porsi Makan :………1/2 porsi……Ket Minum:                 cc/hari Jenis :…….
	Diet : Jenis Makanan dan Minuman Makanan Minuman Sebelum di RS Selama di RS Sebelum di RS Selama di RS
	Abdomen Inspeksi : Auskultsi : - RUQ : -  LUQ : -  RLQ : -  LLQ : Peristaltik Usus    :……………x/menit Perkusi : ○ Normal     :………………..                 ○ Abnormal :………………… Palpasi : ○ Tegang       ○ Kembung         ○ Asietes           ○ Pembesaran Hati                 ○ Pembesaran Hepar/ Lien Buang air besar :………….x/ hari          Teratur : ○ Ya    ○ Tidak Konsistensi       : ○ Padat           ○ Cair        ○ Bau           ○ Warna :………. Lain-lain:………………        Data Penunjang Jenis Pemeriksaan :                                                          Tanggal: Nilai Normal          : Nilai                       : Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Masalah : KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI
Muskuloskletal / Integumen  B6 (Bone)	LOOK Warna Kulit : ○ Ikterus    ○ Sianotik      ○ Kemerahan       ○ Pucat       ○ Hiperpigmentasi Keloid          : ○Ada         ○Tidak Otot             : ○ Atrofi      ○ Hipertrofi    ○ Normotrofi       ○ Angulasi  ○ Rotasi Pruritis        : ○Ada          ○Tidak Bentuk Tubuh :      ○Skoliosis                  ○Lordosis            ○Kifosis Luka Dekubitus : ○Ada   ○Tidak Kondisi Luka : ○ Basah       ○ Kering Ukuran Luka : ○ panjang = ….. cm     b○Lebar = …. cm FEEL Turgor Kulit  : ○Baik      ○Sedang          ○Jelek Tekstur kulit : ○Halus      ○Lembut    ○Kering   ○Kasar Krepitasi       :  ○Ada       ○Tidak Akral            :  ○Hangat   ○Kering          ○Merah                         ○Dingin    ○Basah           ○Pucat Nyeri Tekan (Tenderness) : ○Ada           ○Tidak Pulsasi Bagian Distal        :  ○Teraba       ○Tidak Reflek Sensori : terdapat rabaan pada pipi memakai bulpen MOVE Kemampuan Pergerakan Sendi : ○Terbatas       ○Bebas Kekuatan Otot    :  S  S  S  S  S  S  S  S  S  S  S  S  S  S  S  S Tingkat Ketergangtungan : ○Minimal              ○Partial             ○Total Data Penunjang Jenis Pemeriksaan :                                                          Tanggal: Nilai Normal          : Nilai                       : Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Masalah :
Endokrin	Tyroid Membesar     ○Ya          ○Tidak Hiperglikemia          ○Ya          ○Tidak     Hasil :…………… Hipogikemia            ○Ya          ○Tidak     Hasil :…………… Luka Gangren          ○Ada        ○Tidak    Lokasi :………….. Lain-lain                                                       Masalah :
Personal Higine	Mandi                      :…………………………..x/hari Sikat Gigi                :…………………………..x/hari Keramas                  :…………………………..x/hari Memotong Kuku  :……………………………x/hari Ganti Pakaian       :……………………………x/hari Masalah :
Psiko-sosio-spiritual	Orang yang paling dekat   : anak bungsu Hubungan dengan Teman dan Lingkungan sekitar  : hubungan dengan orang sekitar baik Kegiatan ibadah   : pasien taat beribadah, dan berdoa agar cepat sembuh Konsep Diri    :  ○Cemas           ○Depresi           ○Mudah Marah Koping            :  ○Adaptif         ○Mal-Adaptif Masalah :
	Terapi :
	………….,………………………………………. Mahasiswa (………………………………………………...)   NIM: